M75 어깨 회전근개 질환(어깨병변) 완벽 정리: 치료비·수술비·실손보험·특약 보상까지

1) M75는 정확히 무엇인가요? (질병코드/ICD-10) 🧾

“어깨가 아픈데… 오십견인가? 회전근개 파열인가?”

이때 병원 진단서에 자주 찍히는 묶음이 M75(어깨병변, shoulder lesions) 입니다.

M75 (어깨병변): 어깨의 힘줄(회전근개), 관절낭, 점액낭 등에 생기는 여러 질환을 포괄하는 코드 묶음

그중 “회전근개”와 가장 직접 연결되는 하위 코드 예시
M75.1 회전근개증후군(=근육둘레띠/회전근개 문제)
KCD Code

실제 현장에서는 “회전근개 파열”로 설명되더라도 진단서엔 M75군 코드가 함께 쓰이곤 합니다.

📌 참고로, 건강보험 통계에서도 ‘어깨병변(M75)’ 환자·진료비가 꾸준히 증가하고 있어요. 2018→2022년 진료비가 큰 폭으로 늘었다는 발표가 있었습니다.

2) 회전근개(근육둘레띠)는 왜 아플까요? 원인 한 번에 정리 🔍

회전근개는 어깨관절을 감싸며 팔을 들어 올리고 돌리는 “핵심 힘줄 묶음”입니다. 여기 문제가 생기는 대표 원인은 크게 3가지로 나눌 수 있어요.

(1) 퇴행성(노화·마모) 🕰️
40~60대 이후 힘줄 탄력 저하 + 미세파열 누적
“특별히 다친 적 없는데 점점 아파요” 유형

(2) 충돌(충돌증후군/견봉 아래 공간 협소) 🚪
견봉(뼈) 아래 공간이 좁아지면서 힘줄이 반복적으로 쓸림
팔을 옆으로 들 때 특정 각도에서 통증이 심해지는 경우가 흔함

(3) 외상(넘어짐/교통사고/스포츠) 💥
넘어져 손으로 짚거나, 무거운 물건을 들다 “뚝” 느낌
이 경우 상해 코드/상해 특약과 연결될 여지가 생깁니다

3) 전조 증상(초기 신호) — “이때 병원 가면 덜 커집니다” 🚨
서울아산병원 질환 설명에서도 회전근개 문제는 팔을 들거나 등 뒤로 돌릴 때 통증이 심해지는 양상이 흔하다고 설명합니다.

서울아산병원
초기/전조로 자주 나오는 신호들:
밤에 아파서 자꾸 깨는 야간통 🌙
머리 감기/브래지어 잠그기/벨트 매기 같은 동작에서 찌릿
팔을 들어 올리다 특정 구간에서 “걸리는 통증(통증궁)”
통증 때문에 어깨를 안 쓰게 되면서 굳어가는 느낌(가동범위 감소)

📌 중요한 포인트: “오십견(동결견)”도 비슷해 보이지만 원인이 다를 수 있어 통증이 오래가면 영상검사로 구분하는 게 안전합니다. (심평원 자료에서도 어깨병변은 원인별로 나뉘며 정확한 진단이 중요하다고 안내)

4) 진단(검사)과 치료 흐름 🏥
4-1. 진단은 보통 이렇게 갑니다
진찰(근력/가동범위/특정 유발 검사)
X-ray: 뼈 구조, 석회성 변화, 견봉 형태 확인
초음파: 힘줄 파열/염증 확인(의료기관 따라 숙련도 차이)
MRI: 파열 범위·근육 위축·지방변성까지 평가(수술 여부 결정에 중요)

4-2. 치료는 “보존치료 → 주사/재활 → 수술” 단계로
보존치료(약+물리+운동치료)
주사치료(통증 조절)
재활(회전근개 강화/견갑 안정화)
수술(관절경적 봉합/파열복원술 등): 파열이 크거나 기능저하가 크면 고려

5) 치료비용은 얼마나 들까요? (급여/비급여, 수술 vs 비수술 비교) 💸

5-1. 비수술(외래 중심) 비용이 커지는 3가지 포인트
✅ (A) 영상검사: 특히 MRI
✅ (B) 비급여 치료: 도수치료/체외충격파/증식치료 같은 선택 비급여
✅ (C) 주사치료: 비급여 주사 여부

📌 4세대 실손(2021.7 출시)은
급여(주계약) + 비급여(특약) 분리 구조라, 비급여를 얼마나 쓰는지가 보험료에도 영향을 줄 수 있다는 게 핵심입니다.

5-2. 수술(관절경) 비용: “입원+수술+재료대”가 합쳐져 커집니다
심평원은 과거부터 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자93-1) 같은 어깨수술 청구가 증가해 산정/심사 안내를 공개해 왔습니다.

즉, 수술은 단순히 “수술비”만이 아니라 수술재료·입원·영상·재활이 함께 붙는 구조예요.

💡비수술: “MRI 찍고 + 재활/도수치료를 얼마나 하느냐”가 비용을 좌우
수술: “입원기간 + 수술재료 + 재활기간”이 비용을 좌우

6) 실손보험(실비)에서 무엇을 받나요? ✅
6-1. 기본 원칙(공통)
급여(건강보험 적용): 대부분 실손에서 약관 기준으로 보장(자기부담 존재)
비급여: 가입 세대/특약 가입 여부/약관 조건에 따라 달라짐

6-2. 특히 회전근개에서 자주 걸리는 “비급여 3종 세트” ⚠️
비급여 MRI/MRA
비급여 주사료
비급여 도수치료·체외충격파·증식치료

이 3개는 실손에서 “특약”으로 분리되거나, 세대별로 보장 방식/한도/자기부담이 달라지는 핵심 영역입니다. (실손 표준약관 및 관련 문서에서 비급여 항목 특약 형태로 정리되어 유통됩니다.)

📌 “회전근개는 ‘재활’이 길어지기 쉬워서, 실손이 있어도 비급여 재활을 많이 하면 체감 부담이 커질 수 있다”

7) (중요) 특약/진단비/수술비는 어떻게 연결되나요? 🧩
여기서부터는 고객이 ‘실손만 있으면 다 되지 않나?’ 하는 착각을 깨는 구간입니다.

7-1. 회전근개 질환에서 보험금이 갈리는 2가지 축

✅ 질병 vs 상해

“퇴행성/자연 발생”이면 대개 질병
“사고로 인한 파열”이고 의무기록이 뒷받침되면 상해 가능

진단비형 vs 수술비형 vs 입원/치료비형
진단비: “M75로는 진단비가 안 나오는 상품도 많음(암/뇌/심장 중심)”
수술비: “근골격계/질병수술비 특약이 있으면 실무에서 힘이 큼”
입원/치료비: “입원일당/재활치료특약 등은 약관 조건 확인 필수”

7-2. 실무에서 자주 쓰는 특약 방향(상품 공통 개념 정리)
(※ 아래는 ‘어떤 보험사든 존재할 수 있는 전형적인 담보 카테고리’입니다. 실제 지급 여부는 가입 상품 약관/담보명/수술분류표 확인이 필수입니다.)

1.질병수술비(근골격계/연조직 수술 포함형)
2.관절경 수술/파열복원술이 “수술”로 분류될 때 강력
3.상해수술비(상해 인정 시)
4.넘어짐/사고 후 영상·진료기록이 촘촘하면 가능성 ↑
5.입원일당(질병/상해)
수술 시 입원기간이 길면 체감효과 큼
6.재활/물리치료 관련 담보(있다면)
회전근개는 “수술보다 재활이 길어지는 케이스”가 많음

8) 실제 분쟁(거절) + 해결 팁 ⚖️

사례
50대 B씨, 어깨 통증으로 MRI 후 “회전근개 파열 의심” 진단. 2주 뒤 관절경 수술 진행.
보험금 청구했더니, 보험사에서
(1) “이 건은 상해가 아니라 질병으로 보인다”
(2) “수술비 특약의 수술 정의/분류표에 해당이 불명확하다”
라는 이유로 일부 거절/축소 지급 통보.

💫해결 팁(현장에서 제일 강력한 3종 서류)
수술기록지(수술명/술기/파열복원 여부): ‘봉합/복원’이 명확히 적혀야 함
영상판독지(MRI) + 진단서 코드(M75.1 등): 의학적 근거를 단단히
(상해 주장 시) 사고경위서 + 사고 직후 초진기록: “언제/어떻게/즉시 통증” 타임라인

📌 한 줄 코칭
“보험은 ‘아팠다’가 아니라, 의무기록에 ‘왜/언제/무엇을 했는지’가 남아야 판단이 됩니다.”

9) 결론: 가입/점검 팁 7가지 ✅
회전근개는 M75(어깨병변) 군으로 많이 잡힌다(진단서 코드 확인).

비용은 MRI + 비급여 재활(도수/충격파) + 입원/수술재료에서 커진다.

실손은 “있다/없다”보다 세대(특히 4세대)와 비급여 특약이 핵심.

근골격계는 실손만으론 ‘소득공백/장기재활’ 방어가 약할 수 있다.
수술을 대비한다면 질병수술비/상해수술비 분기를 설계 단계에서 미리 점검.

분쟁 예방은 “서류”가 전부: 수술기록지·영상판독·초진기록.
통증이 오래가면 ‘오십견’으로 버티지 말고 정확한 진단 후 치료 루트를 잡는 게 장기 비용을 줄인다.

참고자료(출처) 📚
건강보험심사평가원(HIRA) 보도/자료: 어깨병변·어깨수술 관련 안내 및 통계(어깨수술 산정/심사 안내, 어깨병변 분류/현황)

국민건강보험 진료데이터 기반 공개(어깨병변 M75 환자/진료비 증가 내용 인용 보도)

금융위원회: 4세대 실손(급여/비급여 구조 개편) 보도자료

실손 표준약관 문서(비급여 특약 구조 참고)

서울아산병원 질환백과: 회전근개 증후군 증상/특징

KCD 질병분류: M75.1 회전근개증후군